04/10/2021 11:51
Tableau Clinique
Il existe différents sites anatomiques pouvant être touchés par une fracture de fatigue. Les fractures siègent pour une grande partie au niveau du pied (spécialement au niveau des 2e et 3e métatarsiens) mais également du tibia, de la fibula (péroné), du calcanéum et des sésamoïdes tarsiens. Il existe aussi des atteintes au niveau du rachis, de la ceinture pelvienne (notamment du sacrum), du fémur (diaphyse), du col fémoral.La gêne (progressivement aigue) est d’apparition plus ou moins soudaine. Elle est présente et augmente à l’effort. Selon le degré de la lésion, la douleur peut être présente la nuit. Très rapidement, la fracture va entraîner une impotence fonctionnelle (boiterie) dans la course et progressivement à la marche avec une douleur lors de la compression et décompression du foyer de fracture. Il est à noter que les femmes sont plus souvent touchées mais il n’y a pas de différence entre les adolescents et les adolescentes c’est-à-dire tant que le capital osseux n’est pas à son maximum.
Physiopathologie : quel est le mécanisme ?
Le terme « fracture » peut paraître effrayant. En réalité ce n’est pas une fracture claire et marquée de l’os à proprement parlé. Il s’agit d’une fracture parcellaire de la partie externe de l’os (la corticale) et/ou de la partie interne (os spongieux) à la suite de contraintes répétées ou prolongées sans véritable traumatisme. La fracture intervient lorsque les contraintes sont supérieures aux capacités d’absorption et d’adaptation de l’os. Le tissu osseux est en permanence entrain de produire de l’os (activité osteoblastique) et de le dégrader (activité ostéoclastique) afin d’assurer le renouvellement des cellules osseuses et de sa matrice. La densité osseuse varie cycliquement pour un même individu. La fracture de fatigue intervient lorsque les contraintes en lien avec l’activité sportive sont trop importantes alors que notre densité osseuse est momentanément plus faible.
Diagnostic et le point de départ du traitement
Le diagnostic d’une fracture de fatigue repose sur 3 temps forts : l’interrogatoire, l’examen clinique et l’imagerie.Le début de la douleur est d’apparition subaiguë, augmente progressivement. La douleur est présente à l’activité et cède à l’arrêt. Elle augmente avec une augmentation de l’activité pour arriver à une impotence fonctionnelle en sport dans un premier temps puis dans la vie quotidienne dans un second.
Des éléments de l’interrogatoire sont essentiels : antécédents d’une telle pathologie, caractéristiques de l’entraînement (reprise, entraînement trop important), rapport psychologique à l’activité, caractéristiques du cycle menstruel chez les femmes et les habitudes alimentaires. Il faut bien comprendre que la fracture de stress est une pathologie de sur utilisation. Donc tous les éléments en faveur d’une inadéquation entre la charge d’entraînement et la capacité d’assimilation restent intéressants à identifier. Le 2e temps est celui de l’examen clinique qui va chercher à reproduire les symptômes. Un test spécifique est réalisé par un professionnel de santé sensibilisé à la prise en charge des patients atteints de fracture de fatigue. Sur les localisations superficielles, le professionnel de santé pourra également à la palpation mettre en évidence un point particulier déclenchant une douleur plus aigüe en regard du foyer de fracture. Cet examen est à corrélé à l’interrogatoire du patient. Le dernier point peut être celui de l’examen complémentaire. La radio standard ne révèlera la fracture qu’après 3 semaines dans la moitié des cas sur des localisations diaphysaires (la longueur). La radio n’est que peu utilisée dorénavant pour investiguer une fracture de fatigue. Le second examen possible est celui de la scintigraphie osseuse qui mesure l’activité d’une lésion. Un produit radioactif (iode) est injecté par voie sanguine et va se fixer avec plus ou moins d’intensité selon l’activité de la lésion. Un examen un peu trop sensible (avec souvent de faux positifs) et peu spécifique. Des traces scintigraphiques peuvent persister plusieurs années après la lésion. C’est un examen également très long qui nécessite un délai (4 à 6h00) entre l’injection et l’examen.
L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est actuellement l’examen de choix pour diagnostiquer une fracture de contrainte à l’imagerie. Cet examen est précis et rapide (sans injection de produit de contraste) (abstraction faite de la prise de rendez-vous dont le délai est parfois long, de 3 à 4 semaines en moyenne). 
Les causes d’une fracture de contrainte
Les fracture de fatigue ne sont pas causées par une quelconque chute ou traumatisme. Une sollicitation excessive et une répétition d’un stress trop élevé par rapport aux capacités de notre corps en est la cause principale. La contrainte mécanique engendrée par l’activité et imposée à notre organisme n’est pas assimilée. L’athlète est allé au-delà de ce que son corps pouvait supporter. Le squelette osseux est dans l’incapacité de s’adapter face à cette contrainte et cède.La fracture de fatigue est l’exemple le plus concret d’une pathologie de surutilisation qui reste la grande majorité des blessures en course à pied. L’augmentation trop rapide des charges d’entrainement (en durée ou intensité) sur un organisme non préparé ou incapable de supporter de façon temporaire cette contrainte explique la physiopathologie des fractures de stress. Faire ce questionnaire peut vous donner une idée de votre état physique et psychologique actuel. On note des facteurs associés à cette mal adaptation de l’organisme :
- Pour les athlètes, une technique de course avec une mauvais comportement de modération d’impact au sol peut entraîner une contrainte supplémentaire sur les structures subissant ce stress mécanique.
- Une modification de la foulée et de la technique de course mal encadrée, trop rapide, peut entraîner la survenue d’une fracture de contrainte.
- Un déficit de préparation physique générale à la suite d’un arrêt d’activité. Le coureur en fait « Trop, trop vite ou trop tôt » sans avoir préparé son corps à supporter les contraintes inhérentes à l’activité. Si les muscles, les articulations ou tout simplement les tissus ne sont pas adaptés à un exercice, vous ne pouvez passer au niveau supérieur.
- Les facteurs hormonaux (aménorrhée sportive), sont souvent une des causes d’une récurrence de fractures de fatigue chez les femmes. Des cycles menstruels réguliers doivent être présents afin d’assurer une bonne densité minérale osseuse.
- Une mauvaise alimentation soit en qualité (des aliments pauvres en micro-nutriments), soit en quantité (déficit calorique).
Une spécificité chez la femme nommée la triade de l’athlète (Syndrôme RED-S) comprenant une aménorrhée, des troubles du comportement alimentaire avec un IMC souvent très bas et une ostéoporose) est souvent la cause de cette blessure. Les femmes et les jeunes filles qui pratiquent l’exercice physique avec intensité sans suivre de régime alimentaire adéquat (par exemple, dans les sports d’endurance ou les sports à vocation esthétique) ont plus de risque de subir des fractures de fatigue. Elles peuvent voir cesser leurs règles (aménorrhée secondaire) et souffrir d’ostéoporose. Un test de densité osseuse est recommandé pour connaître l’état des os, la masse maigre et la masse grasse, celui-ci se nomme le DEXA. Pour plus d’informations à ce sujet vous pouvez consulter l’article du magazine Distances+ https://distances.plus/sante/syndrome-red-s-surentrainement-deficit-energetique-blessure/. Attention cela ne concerne pas uniquement les femmes, les hommes sont aussi touchés.
Délai et Traitement
Il faut compter entre 4 et 12 semaines de consolidation en fonction de la localisation, du degré d’atteinte et de la rapidité de mise en place du traitement pour assurer une consolidation de la lésion.
La plupart des fractures de stress guérissent de manière simple et le retour au sport survient dans les 6 à 8 semaines. Le taux de reprise d'activité doit être influencé par les symptômes et les signes cliniques.
En l'absence de douleur, l'activité stressante peut être reprise accompagnée par un professionnel de santé sensibilisé à cette prise en charge.
Ce dosage et cette exposition graduelle à un stress mécanique progressif est à modérer en fonction de la localisation. En effet, en fonction de la localisation on discernera les fractures de stress à bon ou mauvais pronostic (cf tableau).
Le repos complet est rarement la bonne solution. Si la décharge peut être proposé en fonction de la localisation (fracture de stress de mauvais pronostic avec atteinte sévère), il est important que le sportif maintienne une activité physique non stressante pour la zone mais qui lui permette de maintenir une certaine condition physique compatible avec la prochaine reprise (exemple : Natation, Vélo, Aqua jogging, etc…).
La plupart des fractures de stress guérissent de manière simple et le retour au sport survient dans les 6 à 8 semaines. Le taux de reprise d'activité doit être influencé par les symptômes et les signes cliniques.
En l'absence de douleur, l'activité stressante peut être reprise accompagnée par un professionnel de santé sensibilisé à cette prise en charge.
Ce dosage et cette exposition graduelle à un stress mécanique progressif est à modérer en fonction de la localisation. En effet, en fonction de la localisation on discernera les fractures de stress à bon ou mauvais pronostic (cf tableau).
Le repos complet est rarement la bonne solution. Si la décharge peut être proposé en fonction de la localisation (fracture de stress de mauvais pronostic avec atteinte sévère), il est important que le sportif maintienne une activité physique non stressante pour la zone mais qui lui permette de maintenir une certaine condition physique compatible avec la prochaine reprise (exemple : Natation, Vélo, Aqua jogging, etc…).
La prévention : peut être le meilleur traitement ?
La prévention est le maître mot de cette blessure : l’augmentation PROGRESSIVE des charges est l’aspect primordial à prendre en compte. C’est donc l’entrainement qu’il faut revoir en priorité. Prendre en compte l’ensemble des aspects de la pratique (technique, planification, récupération, mental, nutrition) mais aussi et surtout sa variabilité et la capacité d’assimilation de la charge d’entraînement de la part de l’athlète.Faites-vous accompagner par un professionnel de santé ou spécialiste sensibilisé à la prise en charge des blessures en course à pied. Vous pourrez trouver des praticiens sensibilisés à cette prise en charge sur le site de La Clinique du coureur : LIEN
Si l’on a vu que la charge d’entraînement est un facteur clef, il semble également essentiel de pouvoir avoir une gestuelle de course qui permet de modérer l’impact au sol afin de diminuer le risque de fracture de contrainte. Une expertise de votre foulée peut être une étape capitale en prévention ou solution pour permettre de commencer un programme de course : LIEN
Porter une attention particulière à la récupération (notamment le sommeil) mais également à l’alimentation que cela soit sur l’aspect qualitatif que quantitatif. Une supplémentation en Vitamine D (qui fixe le calcium) est une bonne stratégie préventive pour les sujets susceptibles d’être plus sensibles à la survenue d’une fracture de fatigue. Cette supplémentation est particulièrement intéressante lorsque le temps d’exposition soléaire est diminué (hiver, pays nordiques) car la Vitamine D est synthétisée car à la chaleur des rayons du soleil (l’exposition au soleil recommandée correspond à 10/15 minutes bras et jambes découverts. Vous pouvez retrouver d’autres informations sur la vitamine D3 sur cet article. La vitamine D et K2 prise en synergie sont une aide à la reconstruction et la solidification de l’os.
L’accompagnement médicale et para médicale dans un contexte de fracture de stress semble une solution pertinente. Certaines structures à l’image de l’UTSA permettent cela : (Unité Traumatologique du Sport d’Auvergne). Cette structure est composée de médecin du sport, de kinésithérapeutes, de chirurgiens, de radiologues et permet une optimisation de la prise en charge (délais, expertise, etc…)
En résumé
Vouloir à tout prix continuer son entrainement comme prévu n’est absolument pas la bonne solution !Une douleur présente sur plus de 3 entraînements consécutifs ou qui contrarie votre vie quotidienne n’est pas normale. Consulter un professionnel de santé est vivement conseillé. La prise en charge ne doit pas être uniquement orientée sur la blessure en elle-même. Il est intéressant d’élargir l’investigation pour récolter des informations sur l’alimentation, le comportement sportif, le matériel, l’entraînement au sens large. S’entourer d’une équipe pluridisciplinaire (diététiciens, psychologues, médecin, kiné, podologue) peut être une excellente stratégie afin d’éviter la récurrence de cette blessure.
Témoignage de Chloé
« Après le passage d’une IRM à cause d’une douleur qui se situait au niveau du psoas, le diagnostic m’indiquait une fracture de fatigue à la tête fémorale, c’est-à-dire en haut du fémur. J’ai été prise en charge par Thomas au cabinet en janvier. La reprise de la course à pied a été rapide puisqu’une semaine après je commençais un programme de reprise. Même en ayant une fracture j’ai donc pu continuer à courir un peu. C’était très progressif et à la fin du programme j’ai pu repartir sur des petites séances d’intensité. 6 mois plus tard, l’IRM de contrôle ne montrait plus aucune trace de la fracture. J’ai apprécié l’accompagnement de Thomas tout au long de cette période, j’ai compris que le corps se reconstruit doucement quand on le traite avec progressivité ! »Le mot du kiné
« La blessure chez un athlète n’intervient jamais au bon moment. La course à pied est une activité simple mais qui engendre de nombreuses blessures lorsqu’elle est mal gérée. La fracture de fatigue n’est pas une blessure grave mais nécessite une prise en charge efficace au risque de voir les délais de guérison s’allonger. L’accompagnement par des professionnels de santé sensibilisés à cette blessure reste le meilleur moyen d’accélérer le retour sur le terrain »Retour
